Nieinwazyjna diagnoza niedokrwistości płodu za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej

Wyniki analizy ultrasonografii dopplerowskiej w diagnostyce niedokrwistości płodowej wywołanej przez alloimmunizację macierzyńskich krwinek czerwonych, opublikowane przez Mari i współpracowników (wydanie 6 stycznia) 1, są obiecujące, ale należy zachować ostrożność. Badacze określili dokładność ultrasonografii w tej samej grupie płodów, w której określili wartości progowe dla szczytowej prędkości skurczowej w środkowej tętnicy mózgowej w różnych przedziałach wiekowych (> 1,5 wielokrotności mediany). Potencjalne niebezpieczeństwo w tym podejściu jest oczywiste: ponieważ tylko 35 płodów miało umiarkowaną lub ciężką anemię i tylko 23 z tych 35 nie miało obrzęków, nie byłoby zaskoczeniem, gdyby znaczna liczba płodów w innej populacji miała niedokrwistość i odniosłaby korzyść z dalsza interwencja pomimo wartości szczytowej prędkości skurczowego przepływu krwi poniżej ustalonego progu. Może to być szczególnie prawdziwe w przypadku płodów w obu skrajnościach w zakresie wieku ciążowego w badanej populacji. Dlatego wydaje się, że przedwczesne jest wykorzystywanie ich danych do podejmowania decyzji klinicznych.
David A. Nagey, MD, Ph.D.
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21287
Odniesienie1. Mari G. Diagnostyka nieinwazyjna za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej niedokrwistości płodowej z powodu alloimmunizacji macierzyńskich czerwonych krwinek. N Engl J Med 2000; 342: 9-14
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Mari i współpracownicy zgłaszają, że pomiary szczytowej prędkości skurczowego przepływu krwi w środkowej tętnicy mózgowej mają 100-procentową czułość w wykrywaniu umiarkowanej lub ciężkiej niedokrwistości u płodów. Zakresy referencyjne stężenia hemoglobiny w płodach wskazujące na anemię średnią i ciężką określono jako wielokrotność krzywych zależnych od wieku ciążowego. Zastosowanie wielokrotności mediany jest milcząco uzależnione od założenia, że istnieje homoscedastyczność (równość wariancji) w normalnym rozkładzie obu tych zmiennych o ich krzywych mediany w skali logarytmicznej. Czy to zostało zaznaczone.
Badacze zgromadzili dane na temat 265 normalnych płodów i zaproponowali, aby stężenia hemoglobiny w płodach były zgodne z rozkładem logarytmiczno-normalnym. Stężenia wyrażone w funkcji wieku ciążowego najlepiej wypełniała następująca funkcja wykładnicza: stężenie hemoglobiny = e (2,84-8,55 / GA), gdzie GA to wiek ciążowy. Przytaczają oni pracę Nicolaides i wsp. 1, który zaproponował, że stężenie hemoglobiny w płodach wzrastało liniowo od 11 g na decylitr w 17 tygodniu ciąży do 15 g na decylitr w 40 tygodniu ciąży, z odchyleniem standardowym około g na decylitr. . Mari i współpracownicy nie wskazują, dlaczego odrzucili taki model liniowy. Ponadto twierdzą, że stosowali metody Roystona 2, ale używał modeli log-wielomian do opracowania zakresów referencyjnych, a nie proponowanego modelu log-hiperbolicznego.
Co więcej, Mari i współpracownicy nie dostarczają nam oszacowania stopnia rozproszenia normalnych wartości hemoglobiny płodowej wokół ich krzywej medianowej, która odpowiadałaby odchyleniu standardowemu g na decylitator dostarczonemu przez Nicolaidesa i wsp.1. do dyspersji wokół krzywej mediany prędkości szczytowej Pominięcia te ograniczają naszą zdolność do wykorzystywania nowych modeli w praktyce klinicznej.
Wyniki badaczy zależą od ich twierdzenia, że transfuzja nie jest wskazana u płodów z łagodną anemią, definiowanych przez nich jako stężenie hemoglobiny od 0,84 do 0,65-krotności mediany dla wieku ciążowego . To zalecenie różni się znacznie od zaleceń innych osób, takich jak Nicolaides i wsp. 1, którzy twierdzą, że transfuzja jest wymagana, jeśli deficyt hemoglobiny wynosi 2 g na decylitr lub więcej poniżej średniej. Na przykład Mari i współpracownicy nie zalecają transfuzji dla płodu o wartości hemoglobiny wynoszącej 8,6 g na decylitr w 24 tygodniu, co stanowi deficyt 3,4 g na decylitr. Jedynie poprzez ponowne zdefiniowanie standardowej definicji niedokrwistości są w stanie uzyskać tak wysoką czułość na swój test.
Mitchell P. Laks, MD, Ph.D.
Tamara Cohen, BA
Centrum Zdrowia i Zdrowia Psychicznego Woodhull, Brooklyn, NY 11206
2 Referencje1. Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan RS, Campbell S. Pomiar poziomu hemoglobiny płodowej w ocenie izoimmunizacji krwinek czerwonych. Lancet 1988; 1: 1073-1075
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Royston P. Konstruowanie zakresów referencyjnych dla określonego czasu. Stat Med 1991; 10: 675-690
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Mari i współpracownicy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z dr Nagey, że przedwczesne jest wykorzystywanie pomiarów szczytowej prędkości skurczowej w środkowej tętnicy mózgowej do podejmowania decyzji klinicznych. W związku z tym uważnie przyglądamy się możliwościom seryjnych pomiarów szczytowej prędkości skurczowej w środkowej tętnicy mózgowej, jako środka do pomiaru momentu kordocentezji. Zbadaliśmy ponad 100 płodów zagrożonych niedokrwistością. Kordocentezę przeprowadzono tylko wtedy, gdy tendencja wartości szczytowej prędkości skurczowej odbiega od tendencji zakresu referencyjnego uzyskanego u płodów bez niedokrwistości i wartości odpowiednich dla wieku ciążowego. Wszystkie z jednym płodem z umiarkowaną lub ciężką niedokrwistością poprawnie zidentyfikowane za pomocą tej metody. Dlatego uważamy, że ta metoda może być oferowana jako opcja w ciążach powikłanych alloimmunizacją krwinek czerwonych.
Ryc. 1. Ryc. 1. Zakres referencyjny stężeń hemoglobiny w 265 normalnych płodach. Pokazano 95. percentyl (95.), medianę (50.) i 5. percentyl (5.) oraz wartości hemoglobiny wskazujące na anemię łagodną, umiarkowaną i ciężką.
W odpowiedzi na dr Laks i panią Cohen: wartości zarówno stężenia hemoglobiny, jak i szczytowej prędkości skurczowej środkowej tętnicy mózgowej są zwykle rozkładane. Ustaliliśmy zakres referencyjny dla szczytowej prędkości skurczowej płodów bez anemii we wcześniejszym badaniu.2 W obecnym badaniu wykazaliśmy jedynie zakres odniesienia dla stężenia hemoglobiny u 265 prawidłowych płodów; poszczególne wartości przedstawiono na rycinie 1. Wykres pokazuje, że wartości zmieniają się wykładniczo, a nie liniowo, jak wcześniej sugerowano3. Uważamy, że ta krzywa lepiej odzwierciedla zmiany stężenia hemoglobiny płodowej podczas ciąży, ponieważ opiera się na stężeniach hemoglobiny we krwi. płody w każdym wieku ciążowym Zakres referencyjny Nicolaidesa i in. oparto na stężeniu hemoglobiny mierzonym w płodach przed 36 tygodniem ciąży (dane indywidualne nie zostały podane) iu 10 niemowląt po urodzeniu.3
Nicolaides i in. zasugerował, że wartość hemoglobiny, która wynosi 2 g na decylitr niższy niż średnia normalna, świadczy o potrzebie transfuzji płodu w każdym wieku ciążowym. Jednak zastosowanie tego punktu odcięcia umożliwiłoby transfuzję u płodów z jedyn
[podobne: brachyterapia prostaty, mezenchyma, przednerkowa niewydolność nerek ]
[podobne: mezenchyma, dipirydamol, choroba bostońska u dorosłych ]
[więcej w: hipertensjologia, hipokapnia, homocysteina badanie ]