Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory w kardiomiopatii przerostowej

W retrospektywnym badaniu Marona i wsp. (Problem z 10 lutego) pacjentów z kardiomiopatią przerostową, którzy otrzymali wszczepialne defibrylatory kardiowersyjne, częstość odpowiedniego wyładowania była dość wysoka, gdy urządzenie zostało wszczepione pacjentom z kardiomiopatią przerostową po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia. Oczywiście, dla takich pacjentów wymagana jest pewna forma terapii.
Jednak wniosek Marona i in. że zastosowanie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora jest uzasadnione, ponieważ pierwotna prewencja nagłej śmierci u pacjentów z wysokim ryzykiem z kardiomiopatią przerostową nie jest wystarczająco poparta dostępnymi dowodami. Autorzy podają, że w grupie prewencji pierwotnej odnotowano 5-procentową roczną stopę właściwego wypisu. Jest to prawdopodobnie zawyżona przewaga przeżycia związana z użyciem wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z kardiomiopatią przerostową. Po pierwsze, nie każde odpowiednie wyładowanie jest równoznaczne z ratowaniem życia, ponieważ nie wszystkie epizody częstoskurczu komorowego powodują śmierć.2 Po drugie, Maron i in. podać aktuarialne prawdopodobieństwo odpowiedniego zrzutu w wysokości 20 procent po 10 latach w grupie prewencji pierwotnej, sugerując roczną częstość występowania wynoszącą 2 procent rocznie zamiast 5 procent rocznie. Autorzy nie zgłaszają wskaźników hazardu rok po roku dla odpowiednich zrzutów.
Biorąc pod uwagę niską częstość występowania nagłej śmierci u pacjentów z kardiomiopatią przerostową [3] i biorąc pod uwagę rozpoznane ryzyko leczenia za pomocą wszczepialnego defibrylatora kardiowertera, leczenie pierwotnej prewencji nagłej śmierci u pacjentów z wysokim ryzykiem z kardiomiopatią przerostową należy próba losowa. Chociaż takie badanie wymagałoby kilku tysięcy pacjentów, byłoby to bardziej prawdopodobne, gdyby uwzględniono tylko pacjentów z pewnymi konkretnymi klinicznymi 3 lub genetycznymi czynnikami ryzyka o złym wyniku. Nawet wśród reanimowanych pacjentów z tachyarytmią komorową i zmniejszoną funkcją komorową, proste kliniczne zmienne wyjściowe przewidują korzyści z zastosowania wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w porównaniu z amiodaronem.5
Satish R. Raj, MD
L. Brent Mitchell, MD
Robert S. Sheldon, Ph.D.
University of Calgary, Calgary, AB T2N 2T9, Kanada
5 Referencje1. Maron BJ, Shen WK, Link MS, i in. Skuteczność wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów w zapobieganiu nagłemu zgonowi u pacjentów z kardiomiopatią przerostową. N Engl J Med 2000; 342: 365-373
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Mitchell LB, Sheldon RS, Gillis AM i in. Definicja przewidywanej skutecznej terapii antyarytmicznej w tachyarytmiach komorowych metodą elektrofizjologiczną: randomizowane porównanie kryteriów odpowiedzi pacjenta. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1346-1353
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. Leczenie kardiomiopatii przerostowej. N Engl J Med 1997; 336: 775-785
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Watkins H, McKenna WJ, Thierfelder L, i in Mutacje w genach dla troponiny sercowej T i .-tropomyozyny w kardiomiopatii przerostowej. N Engl J Med 1995; 332: 1058-1064
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Sheldon R, Connolly S, Krahn A, Roberts R, Gent M, Gardner M. Identyfikacja pacjentów, którzy najprawdopodobniej skorzystają z wszczepialnej terapii kardiowertera-defibrylatora: Canadian Implantable Defibrylator Study. Circulation 2000; 101: 1660-1664
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Raj et al. uważają, że przyszłe badania roli wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w pierwotnym zapobieganiu nagłej śmierci z powodu kardiomiopatii przerostowej powinny być randomizowane. Rozważaliśmy to podejście, ale odrzuciliśmy je jako niepraktyczne. Kardiomiopatia przerostowa występuje niezbyt często, występując u na 500 osób w populacji ogólnej1. Dlatego też gromadzenie dużych grup pacjentów, jak to możliwe w badaniach nad stosowaniem wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, 2 jest trudne dla badań kardiomiopatii przerostowej. Ponadto kardiomiopatia przerostowa jest heterogenna pod względem ekspresji fenotypowej, cech patofizjologicznych i przebiegu, 3 utrudniając uzyskanie podobnych randomizowanych podgrup. Nagła śmierć jest rzadkością w ogólnej populacji pacjentów z przerostową kardiomiopatią i jest ograniczona do małych podgrup wysokiego ryzyka, z potencjalnym okresem ryzyka zasadniczo przez całe życie. Ponadto, jak wykazaliśmy, wszczepialny kardiowerter-defibrylator często pozostaje uśpiony dla znaczące okresy czasu (tj. od czterech do dziewięciu lat) zanim zostaną wywołane przez zagrażające życiu arytmie. Dlatego też odpowiednie randomizowane badanie prawdopodobnie wymagałoby okresu nauki trwającego co najmniej 10 lat, wymagałoby znacznych problemów logistycznych i finansowych oraz wymagałoby wielkości próby przekraczającej całkowitą liczbę pacjentów wysokiego ryzyka z kardiomiopatią przerostową w kwalifikujących się ośrodkach.
Wreszcie, istnieją względy etyczne. Biorąc pod uwagę wykazaną skuteczność leczenia za pomocą wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora u pacjentów z kardiomiopatią przerostową, nie możemy wyobrazić sobie odmowy takiego leczenia pacjentom wysokiego ryzyka w randomizowanym badaniu. Chociaż zgadzamy się, że dodatkowe dane są niezbędne do zdefiniowania roli wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej, uważamy, że przyszłe badania muszą być ograniczone do prospektywnych retrospektywnych analiz obserwacyjnych obejmujących duże kohorty pacjentów wysokiego ryzyka.
Jeśli chodzi o wskaźniki interwencji w grupie prewencji pierwotnej, liczba pacjentów zagrożonych spadła znacznie po czterech lub więcej latach po wszczepieniu, jak pokazano na rycinie 4 naszego artykułu. Dlatego nie faworyzujemy ekstrapolacji z tej części krzywej Kaplana-Meiera. Alternatywnie opieraliśmy się na surowym rocznym wskaźniku wypływu (4,5% rocznie), który w ciągu trzech lat przełożył się na 13,5% – podobnie jak w pierwszej części krzywej. Nie uważamy, że te dwa obliczenia są sprzeczne.
Rozumiemy, że Raj i in. dokonać odpowiednich zrzutów wywołanych częstoskurczem komorowym – to znaczy, czy te arytmie są zgodnymi z prawem substytutami nagłej śmierci, ponieważ mogły one zakończyć się spontanicznie, gdyby implantowany defibrylator kardiowertera nie został interweniowany To jest pytanie bez odpowiedzi. Jednak u pacjentów z kardiomiopatią przerostową nawet krótkie epizody częstoskurczu komorowego wiązały się ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, a utrzymujące się tachyarytmie są rzadkie w zapisach Holtera. Dlatego trudno jest uznać utrzymujące się zaburzenia rytmu serca (te, które trwają 10 sekund lub d
[hasła pokrewne: kłykciny kończyste, ostra niewydolność nerek objawy, skaza limfatyczna ]
[więcej w: brachyterapia prostaty, objaw hermana, zaburzenia troficzne ]
[podobne: grzybica skóry zdjęcia, guz na tarczycy, guzek na tarczycy ]