Zator gazowy

W swojej recenzji, Muth i Shank (wydanie z 17 lutego) omówili patofizjologię, rozpoznanie i leczenie zatoru gazowego, potencjalnie śmiertelnego powikłania różnych procedur medycznych i chirurgicznych. Chociaż uznaliśmy, że ocena jest cenna, obawiamy się, że jedno z zaleceń terapeutycznych jest sprzeczne z opinią konsensusu. Dokładniej, w Tabeli 2, autorzy wskazują, że właściwe ustawienie pacjenta z zatorową gazową żyłą znajduje się w pozycji leżącej, płaskiej . Jednak większość autorytetów zaleca, aby pacjenci z podejrzeniem zatorowości żylnej gazu byli umieszczani w pozycji lewego odejścia z głową pochyloną w dół (pozycja Trendelenburga).
Durant i in. wykazali, że psy, które były poddawane eksperymentom z powodu zatorów powietrznych, były bardziej tolerancyjne wobec wlewu powietrza, jak wskazano przez pomiar zmiennych hemodynamicznych, leżąc na ich lewych stronach.2 Durant et al. zauważyli, że to położenie umieściło prawy komorowy przewód odpływowy w położeniu gorszym od prawej komory komorowej, umożliwiając bolusowi powietrza migrację w wyższym stopniu i usuwanie niedrożności do przepływu krwi. Ponadto pozycja Trendelenburga uniemożliwia zatorowi gazowemu zatykanie kanału odpływowego, umieszczając prawe gniazdo komorowe w lepszej pozycji.3 Te proste manewry pozycyjne powinny być wykonywane u pacjentów z podejrzeniem zatorowości żylnej gazu; zostały polecone przez innych, którzy napisali na ten temat.3-5
Terrence D. Coulter, MD
Herbert P. Wiedemann, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
5 Referencje1. Muth CM, Shank ES. Zator gazowy. N Engl J Med 2000; 342: 476-482
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Durant TM, Long J, Oppenheimer MJ. Zator płucny (żylny). Am Heart J 1947; 33: 269-281
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lambert MJ III. Zator powietrzny w cewnikowaniu żył centralnych: diagnostyka, leczenie i profilaktyka. South Med J 1982; 75: 1189-1191
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Orebaugh SL. Zator żylny płucny: uwarunkowania kliniczne i eksperymentalne. Crit Care Med 1992, 20: 1169-1177
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Coppa GF, Geuge TH, Hofstetter SR. Zator powietrzny: śmiertelne, lecz dające się zapobiegać powikłania cewnikowania żył podobojczykowych. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1981; 5: 166-168
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
. . . Rycina 2 artykułu Muth and Shank jest mylącym przedstawieniem pojawienia się wewnątrztłasnego pęcherza gazowego in vivo. Nasza praca pokazuje, że bąbelki są zniekształcane w kształcie kiełbasy1. Ta różnica geometrii in vivo oznacza, że zależności między objętością pęcherzyka lub powierzchnią a ciśnieniem otoczenia pokazane dla kulistych bąbelków na rysunku 3 artykułu nie mają zastosowania. Zmieniony kształt pęcherzyka in vivo przedłuża czas wchłaniania, pogarszając patofizjologiczne konsekwencje zatoru.2 Pokazaliśmy również, że pęcherzyki gazu mikrokrążenia wywołują miejscowe zwężenie tętniczek. Przedstawienie ściany naczynia wypukłej wokół kulistej bańki na Figurze 2 znacznie zmniejsza obszar powierzchni śródbłonka w kontakcie z pęcherzykiem Przestrzenne i czasowe skutki zatorowości mikrokrążenia gazowego są znacznie gorsze niż opisane przez Mutha i Shanka.
David M. Eckmann, Ph.D., MD
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
Annette B. Branger, MS
Northwestern University, Evanston, IL 60208
Daniel P. Cavanagh, Ph.D.
Bucknell University, Lewisburg, PA 17837
2 Referencje1. Cavanagh DP, Eckmann DM. Mechanika międzyfazowa pęcherzyków stacjonarnych w przepływach w pochyłych rurach. J Fluid Mech 1999; 398: 225-244
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
2. Branger AB, Eckmann DM. Teoretyczna i eksperymentalna dynamika absorpcji wewnątrznaczyniowej zatoru gazowego. J Appl Physiol 1999; 87: 1287-1295
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim doskonałym przeglądzie zatorowości gazowej, Muth i Shank nie odnosił się do zatorowości powietrza żylnego po usunięciu centralnego cewnika żylnego. Potrzeba unikania zatoru powietrznego podczas zakładania i operowania centralnym cewnikiem żylnym jest powszechnie znana, ale ryzyko związane z usunięciem cewnika jest mniej powszechnie znane.1 W niedawnym badaniu szpitalnym Ely i wsp.2 stwierdzili, że 91 procent 140 lekarzy umieściło pacjentów w pozycji Trendelenburga, kiedy wkładali cewnik do żyły głównej, ale tylko 26 procent lekarzy wiedziało, że zator żylny może wystąpić po usunięciu cewnika. Co więcej, 14 procent usuniętych cewników od pacjentów, którzy zostali umieszczeni w pozycjach, które mogłyby teoretycznie zwiększyć częstość występowania tego poważnego powikłania.
Traktowaliśmy czterech pacjentów z poważnymi powikłaniami zatorowości gazowej. Dwa przypadki wystąpiły po usunięciu centralnego cewnika żylnego, a dwa wystąpiły z powodu opóźnienia w szukaniu opieki po przypadkowym usunięciu centralnego cewnika żylnego.
Drogi fibrynowe tworzą się konsekwentnie wokół cewników, czasem w ciągu 24 godzin, tworząc potencjał dostępu do żyły wrotnej po usunięciu cewnika3 – nawet kilka minut po usunięciu cewnika.4 Dlatego cewniki żyły centralnej powinny być usunięte, gdy pacjent jest w pozycji leżącej lub w pozycji Trendelenburga, a miejsce wkłucia musi być natychmiast przykryte sterylną gazą, z utrzymywanym silnym naciskiem ręcznym aż do uzyskania hemostazy. Miejsce wkłucia musi być przykryte opatrunkiem okluzyjnym powietrznym. Opatrunek powinien pozostać na miejscu przez 24 do 72 godzin.1 Należy również pamiętać, że pilna opieka jest konieczna, aby zapobiec zatorowi gazowemu po przypadkowym usunięciu centralnego cewnika żylnego.
Carlos Chamorro, MD
Miguel A. Romera, MD
Cándido Pardo, MD
Clínica Puerta de Hierro, Madryt 28035, Hiszpania
4 Referencje1. Mennim P, Coyle CF, Taylor JD. Zator żylny związany z usunięciem cewnika żył centralnych. BMJ 1992; 305: 171-172
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ely EW, Hite RD, Baker AM, Johnson MM, Bowton DL, Haponik EF. Zatorowość płucna żył z cewnikowania żył centralnych: potrzeba zwiększonej świadomości lekarza. Crit Care Med 1999; 27: 2113-2117
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hoshal VL Jr, Ause RG, Hoskins PA. Wytwarzanie rękawów fibrynowych na cewnikach centralnego żyły podobojczykowych Arch Surg 1971; 102: 353-358
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Turnage WS, Harper JV. Zatorowość powietrza żylnego występująca po usunięciu centralnego cewnika żylnego. Anesth Analg 1991; 72: 559-560
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Chamorro i współpracownicy wskazują na potrzebę czujności podczas usuwania centralnego cewnika żylnego. Ten potencjalny mechanizm zawarliśmy w Ta
[podobne: przednerkowa niewydolność nerek, ostra niewydolność nerek objawy, ostra niewydolność nerek ]
[podobne: odruchy patologiczne, elastopatia u dzieci, skaza limfatyczna ]
[więcej w: guzek schmorla, guzy na tarczycy, olx witkowo ]